Pilule et tabac = danger!

Beaucoup de femmes fument alors qu'elles prennent une pilule contraceptive. Or, l'association pilule oestroprogestative et tabac multiplie par 20 le risque de développer une maladie cardio-vasculaire. Résumé de ce que l'on sait sur les effets néfastes de l'association pilule et tabac.

Tabac et pilule: une association fréquente à risque

Les femmes qui utilisent la pilule fument plus que les autres. En France, 35,3% des femmes de 20 à 44 ans qui prennent une contraception orale fument et 18 % des femmes de 18 à 24 ans qui prennent une contraception orale fument. (1) Aux USA, 25% des femmes âgées de 35 à 45 ans qui prennent la pilule fument. (2) Et, quand elles sont informées des risques liés à l'association pilule et tabac, elles choisissent souvent d'arrêter la pilule. (3) Une enquête menée en France par le CREDES montre que 1% des femmes arrêtent de prendre la pilule parce qu'elles fument. (4)
L’association tabac et pilule a des effets néfastes: le tabagisme modifie le métabolisme de l'éthinylestradiol ce qui entraîne une augmentation de la fréquence des saignements chez les femmes sous contraception orale fumant plus de 15 cigarettes par jour. (5) Cette augmentation des saignements peut être un facteur de mauvaise observance et entraîner une moins grande efficacité de la contraception. Cette association favorise également le cancer du col de l'utérus lié au virus HPV (Human Papilloma Virus): les œstrogènes ont des relations avec les protéines de l'HPV favorisant la persistance de celui-ci et le tabac augmente les risques de cancer du col de l'utérus chez les femmes positives au HPV par diminution de l'immunité cellulaire et humorale. (6)

Des risques cardio-vasculaires augmentés

L'interaction tabac et contraception a surtout des effets néfastes sur la circulation sanguine. Cette association a un effet atherogène caractérisé par des lésions endothéliales et une diminution du taux de HDL-cholestérol. (7) Autre conséquence de l'association pilule et tabac, un effet thrombotique: augmentation du spasme coronarien, du travail cardiaque, de l'aggrégabilité plaquettaire, des éléments figurés du sang et du taux de fibrinogène et diminution de la fibrinolyse physiologique. (8) Tout ceci favorise les accidents thromboemboliques artériels (AVC, infarctus du myocarde) et les accidents thromboemboliques veineux (thrombose veineuse appelée aussi phlébite) chez les fumeuses sous contraception orale. L'association tabac et pilule oestro-progestative augmente le risque d'accident cardiovasculaire par 20. (9) L'étude MEGA a ainsi montré que les femmes fumeuses qui prenaient la pilule avaient un taux de risque de thrombose 8,8 fois plus élevé que les femmes non fumeuses qui ne prenaient pas la pilule. (10) Il a été montré que le risque d'accident vasculaire cérébral était significativement plus élevé chez les femmes qui fumaient et qui avaient une contraception orale estro-progestative (odd ratio 7,20) par rapport aux femmes qui ne fumaient pas et qui ne prenaient pas de contraception orale estro-progestative ( odd ratio 1,24).  (11) Une étude de l'OMS a montré que le risque d'infarctus du myocarde était multiplié par 11 en cas de tabagisme seul et par 87 lors de l'association tabac (>10 cigarettes par jour) et contraception orale. (12)

Des risques liés à l'âge, à l'intensité du tabagisme et au type de pilule

Le risque inhérent à l'association pilule et tabac est proportionnel à l'ancienneté, l'intensité et la précocité du tabagisme. Il est aussi lié à l'âge (risque supérieur chez les femmes de plus de 35 ans) et lié au dosage d'oestrogènes. Le risque d'accident cardio-vasculaire augmente ainsi de façon substantielle chez les femmes plus âgées qui fument beaucoup. Ainsi, le risque absolu de mort par maladie cardio-vasculaire chez les fumeuses qui ont entre 15 et 34 ans est de 3,3 pour 100 000 et de 29,4 pour 100 000 chez les fumeuses qui ont entre 35 et 44 ans. (13) Dans une étude évaluant un premier infarctus du myocarde non fatal chez les femmes de moins de 45 ans prenant une contraception orale, l'odd ratio chez les fumeuses qui ne fumaient pas ou fumaient de façon légère était de 1 et de 2,5 chez les femmes fumant plus de 25 cigarettes par jour. (14) A partir de l'âge de 30 ans, le risque de décès est multiplié par 5 chez les utilisatrices de contraception oestro-progestative qui fument par rapport aux femmes sous contraception oestro-progestative ne fumant pas (risque relatif 10,6 versus 2,2). (15) Après 40 ans, le risque relatif est de 58,9 chez les femmes qui fument contre 7,1 chez les non fumeuses. (16) Le passage des pilules dosées à 100-150 mg d'éthynyl oestradiol à celles dosées de 15 à 30 mg (2éme et 3ème génération) a diminué le risque d'infarctus du myocarde chez les femmes jeunes mais le risque subsiste chez les femmes de plus de 35 ans fumeuses.

La prise d'une contraception oestro-progestative (pilule, patch, anneau) est fortement contre-indiquée chez les femmes de plus de 35 ans qui fument plus de 15 cigarettes par jour. Une contraception micro-progestative ou une contraception mécanique par stérilet sont les alternatives. Chez les fumeuses de moins de 35 ans, en particulier celles qui fument peu, une contraception oestro-progestative peut être prescrite, selon ses antécédents et avec un contrôle gynécologique régulier. L'idéal est, rappelons-le d'arrêter de fumer dès la mise en place de la contraception.

Références

Autres sources :

• MPV Gomes, SR Deitcher, Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review- Archives of internal medicine, 2004 - Am Med Assoc
• Cushman M, Kuller LH, Prentice R, Rodabough RJ, Psaty BM, Stafford RS, Sidney S, Rosendaal FR; Women's Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and risk of venous thrombosis- JAMA,2004 - Am Med Assoc
• JA Heit The epidemiology of venous thromboembolism in the community: implications for prevention and management- Journal of thrombosis and thrombolysis, 2006 - Springer
• C Westhoff, K Jones, C Robilotto, S Heartwell, S Edwards, M Zieman,  L Cushman. Smoking and oral contraceptive continuation - Contraception, 2009 - ncbi.nlm.nih.gov
• PC Hannaford, L Iversen, TV Macfarlane, AM  Elliott , V Angus, AJ  Lee . Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study- BMJ, 2010 - ncbi.nlm.nih.gov
• Medical eligibility criteria for contraceptive use, World Health Organization. Reproductive Health - 2011 - books.google.com
• Khader YS, Rice J, John L, et al. Oral contraceptives use and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis. Contraception. 2003;68: 11–17.

Auteur : Anne-Sophie Glover-Bondeau