Tabagisme: un facteur de complications de la cicatrisation

En plus d'autres effets néfastes, le tabagisme affecte la cicatrisation des plaies. Pourquoi un tel effet chez les fumeurs?  Explications.

Le tabagisme retarde la cicatrisation cutanée post-opératoire

Des études montrent que l'incidence des complications postopératoires, en particulier des complications du site opératoire, est plus importante chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. (1) On a constaté chez les fumeurs des retards de cicatrisation et infections des plaies opératoires, des retards de consolidation osseuse, des lâchages de sutures vasculaires, digestives ou de paroi, des cicatrices hypertrophiques. (2) Une étude de 2003 portant sur l'évaluation de 228 plaies a ainsi montré que le taux d'infection était de 12% chez les fumeurs et de 2% chez les non-fumeurs et que le taux de lâchage de suture des plaies était de 12% chez les fumeurs alors qu'il n'y avait aucun cas chez les non-fumeurs. (3) Des études ont montré que les personnes fumant au moins un paquet par jour ont trois fois plus de risque de nécrose des tissus que celles fumant 2 paquets par jour ont 6 fois plus de risque que les non-fumeurs. (4)

Ces troubles de la cicatrisation ont été montrés dans de nombreuses spécialités médicales, en particulier en chirurgie plastique et reconstructrice: on a pu constater des nécroses de lambeau, défauts de cicatrisation cutanée, affections des plaies opératoires. (5)
En matière de chirurgie buccale, on a noté une altération de la cicatrisation chez les fumeurs aussi bien en chirurgie qu'en cas de pose d'implants dentaires. La perte d'implant est deux fois supérieure chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (6) et, lorsque l'implantation reste en place, le temps de cicatrisation est en général plus long de quelques semaines par rapport à la moyenne. (7)

En chirurgie orthopédique, il a été aussi constaté des retards de cicatrisation cutanée et des complications infectieuses de la cicatrice. Une étude a montré que le risque de complications de cicatrisation en chirurgie orthopédique est de 5% chez les non-fumeurs et de 31% chez les fumeurs. (8) Une autre étude a révélé que le tabagisme est le facteur de risque le plus important dans la survenue des complications des abords opératoires (hématome, infection, collection sous-fascisme). Ces complications sont responsables d'un allongement de la durée d'hospitalisation. (9)
Dans la chirurgie du cancer du sein,  le tabagisme est associé à des complications de la cicatrisation: infection, épidermolyse, nécrose de lambeaux cutanés. Une étude rétrospective a ainsi montré qu'il y avait 39% de complications de cicatrisations chez les fumeuses contre 26% chez les non-fumeuses. (10) On sait aussi que le tabac est un facteur de risque important d'infection sternale superficielle ou de médiastinite. (11) (12)

En matière de chirurgie digestive, une étude a montré un risque plus important de lâchage d'anastomose chez les fumeurs que chez les non-fumeurs après une chirurgie colorectale avec anastomoses. (13) Enfin, des études ont montré l'effet néfaste du tabagisme sur la consolidation osseuse. En cas de fracture ouverte de la jambe, la consolidation osseuse survient en 32 semaines chez les fumeurs contre 28 semaines chez les non-fumeurs, avec des opérations d'aide à la consolidation plus fréquentes chez les fumeurs. (14)

Tabagisme et altération de la cicatrisation: pourquoi ?

La fumée de tabac affecte différents types de cellules et différentes étapes du processus de cicatrisation.  On a identifié plus de 4000 substances dans la fumée de tabac et certaines ont montré qu'elles avaient un rôle négatif dans la cicatrisation, en particulier le monoxyde de carbone et la nicotine. Le monoxyde de carbone entraîne une diminution de l'oxygénation des tissus et une mauvaise micro-circulation sanguine. (15) L'action vasoconstrictrice et thrombogène de la nicotine a pour conséquence  une diminution du flux sanguin et de l'apport d'éléments nutritifs nécessaires à la cicatrisation des tissus. (16) Fumer une seule cigarette a un effet vasoconstricteur d'une heure et demi quand un paquet entier entraîne une hypoxie pendant toute une journée. Autre composant de la fumée de tabac qui a aussi un impact sur la cicatrisation, le cyanure d'hydrogène. Il altère le métabolisme cellulaire de l'oxygène. (17) La diminution de la micro-circulation cutanée et l'hypoxie sont les causes principales de l'effet néfaste du tabagisme sur la cicatrisation cutanée et celle des tissus profonds.

Le tabagisme entraîne également une altération de la réponse immunitaire : l'afflux de macrophages (cellules du système immunitaire) au niveau de la plaie   est plus faible chez les fumeurs. Le tabagisme provoque des troubles de la migration des globules blancs durant la phase inflammatoire de cicatrisation, ce qui réduit le nombre de monocytes et de macrophages sur le site de la plaie et réduit l'action bactéricide. (18)

En outre, la production de collagène est diminuée chez les fumeurs - l'action des fibroblastes qui créent du collagène est perturbée par le tabac: diminution de la migration et de l'activité fibroblastique par la nicotine-  or le collagène a un rôle important dans la cicatrisation. (19) L'exposition à la fumée de tabac pendant la phase de prolifération de la cicatrisation, en plus de réduire la prolifération et la migration des fibroblastes, réduit la capacité de contraction de la plaie, empêche la régénération épithéliale, réduit la production de la matrice extracellulaire et bouleverse l'équilibre des protéases. (20)
Une étude récente a suggéré que la nicotine  pourrait inhiber la sécrétion de TNF alpha (important facteur pro-inflammatoire, qui a un rôle important dans la réparation des os en cas de fracture) ce qui expliquerait le retard de guérison des fractures chez les fumeurs. (21)

Sevrage tabagisme avant intervention chirurgicale: baisse du taux de complications

De nombreuses études ont montré que l'arrêt pré-opératoire du tabac a un effet bénéfique sur le processus de cicatrisation post-opératoire (amélioration de la cicatrisation et réduction des infections). Les effets du tabagisme sur le système cardio-vasculaire semblent donc réversibles. Cet effet est d'autant plus important que le sevrage a été effectué de façon précoce avant une intervention. Une étude menée en chirurgie ORL a ainsi montré qu'un sevrage moins de 21 jours avant une intervention avait déjà un effet bénéfique mais qu'un sevrage supérieur à 21 jours diminuait de façon significative le risque de complications ( risque relatif de complications de 0,31 avec un sevrage moins de 21 jours avant, de 0,17 chez ceux qui ont arrêté entre 21 et 56 jours avant et 0, 17 chez ceux qui ont arrêté depuis plus de 8 semaines ( avec un risque relatif de 0,11 chez les non-fumeurs). (22)

Un sevrage 6 à 8 semaines avant une opération semble être le plus efficace pour diminuer le taux de complications de cicatrisation. Une étude récente a montré qu'un sevrage 6 à 8 semaines avant une intervention programmée d'arthroplastie de hanche ou de genou réduisait la morbidité post-opératoire de plus de 50%, avec un effet particulièrement prononcé en ce qui concerne les complications liées aux plaies (infection et cicatrisation), soit 5% de complications chez les patients abstinents contre 31% chez les fumeurs. (23) Une simple réduction du tabagisme a aussi des effets bénéfiques mais cela est moins documenté.

Le sur-risque lié au tabagisme disparaît avec un arrêt du tabac 6 à 8 semaines avant l'intervention et poursuivi durant 3 semaines à 3 mois après l'intervention. (24) Dans les cas d'interventions non programmées, l'arrêt du tabac à partir du moment de l'intervention jusqu'à plusieurs semaines après celle-ci entraîne une diminution des complications post-opératoires (dont les difficultés de cicatrisation et les infections). Ainsi, une étude suédoise de 2010 a montré qu'une abstinence à partir d'une intervention orthopédique d'urgence de type fracture jusqu'à 6 semaines après celle-ci avait un bénéfice: deux fois moins de complications post-opératoires chez les personnes abstinentes que chez celles qui avaient continué à fumer, soit 20% contre 38%. (25)

Un sevrage tabagique avant et après une opération est donc extrêmement important. La littérature a montré que la période préopératoire est la meilleure période pour proposer un programme de sevrage. L'utilisation de patch nicotinique pendant la période d'abstinence n'entraîne pas d'effets secondaires sur les plaies et la cicatrisation. (26) Une étude a même montré que l'utilisation d'un patch transdermique de nicotine pouvait augmenter la synthèse de collagène de type 1 dans les plaies. (27)


Références

(1)Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet. 2002 Jan 12;359(9301):114-7.

(2) Freiman A, Bird G, Metelitsa AI, Barankin B, Lauzon GJ. Cutaneous effects of smoking. J Cutan Med Surg. 2004 Nov-Dec;8(6):415-23.

(3) Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F.Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2003 Jul;238(1):1-5.

(4) Smith JB & Smith SB. Cutaneous manifestations of smoking. eMedicine. 2004.

(5) Schumacher HH. Breast reduction and smoking. Ann Plast Surg 2005 ; 54 : 117-19

(6) Clin Oral Implants Res. 1994 Dec;5(4):260-4. The effect of smoking on early implant failure. De Bruyn H, Collaert B.

(7) Weyant RJ.Characteristics associated with the loss and peri-implant tissue health of endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994 Jan-Feb;9(1):95-102.

(8) Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet. 2002 Jan 12;359(9301):114-7.

(9) Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet. 2002 Jan 12;359(9301):114-7.

(10) Padubidri AN, Yetman R, Browne E, Lucas A, Papay F, Larive B, Zins J. Complications of postmastectomy breast reconstructions in smokers, ex-smokers, and nonsmokers. Plast Reconstr Surg. 2001 Feb;107(2):342-9; discussion 350-1.

(11) Crabtree TD, Codd JE, Fraser VJ, Bailey MS, Olsen MA, Damiano RJ Jr. Multivariate analysis of risk factors for deep and superficial sternal infection after coronary artery bypass grafting at a tertiary care medical center. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Spring;16(1):53-61.

(12)Mortasawi A, Ashraf MN, Grayson AD, Oo AY.Impact of smoking on the results of coronary artery bypass surgery, Herz. 2004 May;29(3):310-6

(13) Sorensen LJ, Jorgensen T, Kirkeby LT et al. Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery. British J Surg 1999 ; 86 : 927-931

(14) Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R, Champine J. Effects of smoking on tibial shaft fracture Realing. Clin Orthop Relat Res 1999 ; 365 : 184-200

(15) Jensen JA, Goodson WH, Hopf HW, Hunt TK: cigarette smoking decreases tissue oxygen - Arch Surg 1991,126:1131-1134

(16) Misery L. Nicotine effects on skin: are they positive or negative? Exp Dermatol 2004;13:665-70.

(17) Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res. 2010 Mar;89(3):219-29. doi: 10.1177/0022034509359125. Epub 2010 Feb 5.

(18) Sorensen LT, Hemmingsen UB, Kirkeby LT, Kallehave F, Jorgensen LN. Smoking is a risk factor for incisional hernia. Arch Surg 2005 ; 140 : 119-123.

(19) Kwiatkowski TC, Hanley EN Jr, Ramp WK.Cigarette smoking and its orthopedic consequences. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1996 Sep;25(9):590-7.

(20) Ahn C, Mulligan P, Salcido RS. (2008). Smoking—the bane of wound healing: biomedical interventions and social influences. Adv Skin Wound Care 21:227-238

(21) Chen Y, Guo Q, Pan X, Qin L, Zhang P.Smoking and impaired bone healing: will activation of cholinergic anti-inflammatory pathway be the bridge? Int Orthop. 2011 Sep;35(9):1267-70. doi: 10.1007/s00264-011-1243-5. Epub 2011 Mar 16.

(22) Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H et al. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology 2005 ; 102 : 892-896

(23) Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet. 2002 Jan 12;359(9301):114-7.

(24)  Dautzenberg B, La prise en charge du tabagisme périopératoire - Control of smoking in surgical, La Lettre du Pneumologue,  N° 6 Novembre/Décembre 2005

(25) Nåsell H, Adami J, Samnegård E, Tønnesen H, Ponzer S. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jun;92(6):1335-42. doi: 10.2106/JBJS.I.00627.

(26) Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F.Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2003 Jul;238(1):1-5.

(27) Sørensen LT, Jorgensen LN, Zillmer R, Vange J, Hemmingsen U, Gottrup F. (2006). Transdermal nicotine patch enhances type I collagen synthesis in abstinent smokers. Wound Repair Regen 14:247-251

Autres sources

  • Rayner, R Effects of Cigarette Smoking on Cutaneous Wound Healing, Primary Intention: The Australian Journal of Wound Management Volume 14 Issue 3 (Aug 2006)
  • Balaji SM.Tobacco smoking and surgical healing of oral tissues: a review. Indian J Dent Res. 2008 Oct-Dec;19(4):344-8.Cazenave A, Tabac et chirurgie ortopédique, Institut CalotBiver-Dalle, Humbert P, Tabac et peau, Annales de dermatologie et de vénéréologie (2010) 137, 568-572

 

Auteur : Anne-Sophie Glover-Bondeau / avril 2013

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