Connaissez-vous la cigarette électronique
Non, jamais rien lu à ce sujet et on ne m'en a pas
parlé
Oui, j'ai lu un peu à ce sujet ou on m'en a parlé
Oui, je me suis bien informé sur ce sujet mais je
ne l'ai jamais utilisée
Oui, et j'ai déjà utilisé la cigarette
électronique
Utilisez-vous actuellement la cigarette électronique?
Non, je ne l'ai jamais utilisée
Non, mais je l'ai utilisée par le passé
Oui, occasionnellement (pas tous les jours)
Oui, je l'utilise tous les jours
A l'avenir, avez-vous l'intention d'utiliser la cigarette électronique
Je ne sais pas
Je n'en ai pas du tout l'intention
J'envisage de l'utiliser
J'ai fermement décidé de l'utiliser
Avez-vous déjà consulté un site Internet ou un forum
de discussion consacré aux cigarettes électroniques?
Jamais
1 fois
2-5 fois
6-10 fois
11 fois et plus
Si oui, ces sites Internet ou ces forums de discussion vous ont-ils
incité à utiliser la cigarette électronique?
Pas du tout
Pas tellement
Un peu
Beaucoup
Avez-vous déjà posté un message sur
un forum de discussion consacré aux cigarettes
électroniques?
Jamais
1 fois
2-5 fois
6-10 fois
11 fois et plus
Actuellement, fumez-vous du tabac?
Oui, je fume tous les jours
Oui, occasionnellement (PAS tous les jours)
Non, je suis un EX-fumeur
Non, je n'ai jamais été fumeur
Durant les derniers 31 jours, au cours de combien de jours
avez-vous fumé du tabac?
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 jours/31
Avez-vous fumé du tabac (même une seule
bouffée de cigarette, cigare, pipe, etc.) au cours des 7 derniers
jours ?
Oui
Non
Essayez-vous actuellement d'arrêter de fumer?
Oui
Non
Essayez-vous actuellement de réduire votre
consommation de tabac?
Oui
Non
Une question pour les EX-fumeurs
: J'ai arrêté de fumer le:
Je ne sais pas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Je ne sais pas
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2010
2009
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1998
1997
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1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
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1976
1975
1970
1965
1960
1955
1950
6 questions pour les fumeurs:
1- En moyenne, combien de cigarettes (tabac) fumez-vous par jour?
0
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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25
28
29
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
90
100 cig./jour (tabac)
2- D'habitude, combien de temps après votre réveil
fumez-vous votre première cigarette de la journée?
Moins d'une
1
2
3
4
5
6
8
10
15
20
25
30
35
40
45
50
60
75
90
2 heures
3 heures
4 heures
5 heures
6 heures
7 heures
8 heures
10 heures
12 heures
14 heures
16 heures minutes
3- Si vous avez déjà tenté d'arrêter de fumer,
combien de temps a duré votre plus récente tentative pour
arrêter de fumer?
Elle a duré:
Moins d'un jour
1 jour
2 jours
3 jours
4 jours
5 jours
6 jours
7 jours
8 jours
9 jours
10 jours
11 jours
12 jours
13 jours
14 jours
15 jours
16 jours
17 jours
18 jours
19 jours
20 jours
21 jours
22 jours
23 jours
24 jours
25 jours
26 jours
27 jours
28 jours
29 jours
30 jours
31 jours
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois
8 mois
9 mois
10 mois
11 mois
12 mois
2 années
3 années
4 années
5 années
5-10 années
plus de 10 années
4- Si vous avez recommencé à fumer après
une tentative d'arrêt, quand avez-vous recommencé à fumer?
J'ai recommencé à fumer le:
Jour:
Je ne sais pas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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24
25
26
27
28
29
30
31
Je ne sais pas
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2010
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1999
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1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1970
1965
1960
1955
1950
5- Avez-vous l'intention d'arrêter de fumer?
Aucune intention d'arrêter
J'envisage d'arrêter dans les 6 prochains mois
J'ai décidé d'arrêter dans les 30 prochains
jours
J'ai décidé d'arrêter
immédiatement
6- Si vous essayiez d'arrêter de fumer, êtes vous sûr
que vous pourriez effectivement arrêter?
Pas du tout sûr
Pas très sûr
Assez sûr
Tout à fait sûr
Questions pour
tous:
Utilisez-vous actuellement un substitut nicotinique? (patch, chewing-gum,
comprimé, inhalateur ou spray nasal de nicotine)
Oui, j'en utilise tous les jours
Oui, occasionnellement (PAS tous les jours)
Non, mais j'en ai utilisé par le passé
Non, je n'ai jamais utilisé ces produits
Utilisez-vous actuellement un médicament pour
arrêter de fumer nommé bupropion (Zyban, Wellbutrin ou
Zyntabac)?
Oui, j'en utilise tous les jours
Oui, occasionnellement (PAS tous les jours)
Non, mais j'en ai utilisé par le passé
Non, je n'ai jamais utilisé de bupropion
Utilisez-vous actuellement un médicament pour
arrêter de fumer nommé varénicline (Champix or
Chantix)?
Oui, j'en utilise tous les jours
Oui, occasionnellement (PAS tous les jours)
Non, mais j'en ai utilisé par le passé
Non, je n'ai jamais utilisé de varénicline
Utilisez-vous actuellement un médicament pour arrêter de
fumer nommé nortriptyline ?
Oui, j'en utilise tous les jours
Oui, occasionnellement (PAS tous les jours)
Non, mais j'en ai utilisé par le passé
Non, je n'ai jamais utilisé de nortriptyline
Si vous avez déjà utilisé un
autre médicament ou produit pour arrêter de fumer, veuillez
indiquer lequel:
Quel médicament pour arrêter de fumer avez-vous utilisé
le plus ?
Chewing-gum de nicotine
Patch de nicotine
Comprimé de nicotine (microtab)
Pastille à sucer de nicotine
Inhalateur de nicotine
Spray nasal de nicotine
Bupropion (Zyban, Wellbutrin)
Varénicline (Chantix, Champix)
Nortriptyline
Autre médicament ou produit
AUCUN
Combien de temps a duré votre épisode actuel ou
votre épisode le plus récent d'utilisation du
médicament que vous venez de mentionner ci-dessus?
Pendant
1 jour
2 jours
3 jours
4 jours
5 jours
6 jours
7 jours
8 jours
9 jours
10 jours
2 semaines
3 semaines
4 semaines
6 semaines
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois
8 mois
9 mois
10 mois
11 mois
1 année
2 années
3 années
4 années
5 ans ou plus
Quand avez-vous utilisé pour la dernière fois le
médicament que vous venez de mentionner ci-dessus?
J'en ai utilisé pour la dernière fois le:
Jour:
Je ne sais pas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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17
18
19
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23
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26
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28
29
30
31
Je ne sais pas
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2010
2009
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1998
1997
1996
1995
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1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
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1985
1984
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1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1970
1965
1960
1955
1950
Au cours des 7 derniers
jours , vous-êtes-vous senti(e):
Jamais
Presque jamais
Quelquefois
Assez souvent
Souvent
Très souvent
Presque tout le temps
Essoufflé(e) au repos ?
Essoufflé(e) en faisant des efforts physiques ?
Inquiet(ète) à l'idée d'attraper
un rhume ou d'avoir plus de mal à respirer
Déprimé(e) (démoralisé(e))
à cause de vos problèmes respiratoires?
En général, au cours des 7 derniers jours:
Avez-vous toussé ?
Avez-vous eu des glaires ?
En moyenne, au cours des 7 derniers jours , avez-vous été
limité(e) dans les activités suivantes à cause de
vos problèmes respiratoires ?
Efforts physiques intenses (monter les escaliers,
se dépêcher, faire du sport, etc.)?
Efforts physiques modérés (marcher,
s'occuper de la maison, porter des affaires, etc.)?
Activités quotidiennes à la maison
(s'habiller, se laver, etc.)?
Activités avec les autres (discuter, être
avec des enfants, rendre visite à des amis ou de la famille, etc.)?
Jamais
Presque jamais
Quelquefois
Assez souvent
Souvent
Très souvent
Presque tout le temps
Etes-vous?
Un homme
Une femme
Quel âge avez-vous?Vous ne pouvez participer que si vous avez AU MOINS 18 ans
J'ai
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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23
24
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26
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30
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34
35
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37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
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56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
95 ans
Quel pays habitez-vous?
France
Suisse
Belgique
Canada
(...+ liste ci-dessous)
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua
Argentina
Armenia
Aruba
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgique
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia
Botswana
Bouvet Island
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burma
Burundi
Cambodia
Cameroon
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
England
Equatorial Guinea
Eritrea
Espana
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Great Britain
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Irak
Iran
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea (South)
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Northern Ireland
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russia
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent
Samoa (Independent)
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Scotland
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Korea
Spain
Sri Lanka
St. Helena
St. Pierre and Miquelon
Suriname
Swaziland
Sweden
Suisse
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
United Kingdom
United States
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wales
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Avez-vous obtenu un diplôme donnant accès à
l'Université?
Oui
Non
Quelle est votre situation professionnelle?
Agriculteur
Artisan, commerçant, chef d'entreprise
Cadre ou profession intellectuelle supérieure
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Retraité
Autres personnes sans activité professionnelle
Comment décririez-vous le revenu de votre ménage, comparé
au revenu moyen des autres ménages de votre pays?
Très en-dessous de la moyenne = a b c d e x
Le revenu de mon ménage:
a
b
c
d
e
x
Combien de personnes compte votre ménage (vous y compris)?
0
1
2
3
4
5
6
7 personnes
Combien d'enfants (de moins de 18 ans) vivent avec vous?
0
1
2
3
4
5 enfants (<18 ans)
Dans votre ménage, combien de personnes fument (vous
y compris)?
Il y a
0
1
2
3
4
5 fumeurs dans mon ménage (moi y compris)
A votre place de travail, est-il interdit de fumer?
A ma place de travail, fumer est...
Interdit partout
Autorisé seulement dans des zones fumeurs
Autorisé partout
-Je n'ai pas de travail rémunéré
Comment avez-vous été informé de cette enquête ? (quel site web, liste de courriel, etc.)
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