Le craving et la lutte contre le craving

Le craving -envies impérieuses de fumer- est une dimension essentielle de l'addiction au tabac et un facteur de rechute à long terme. Pour une abstinence tabagique réussie, il faut réussir à gérer le craving avec des médicaments et/ou des solutions non médicamenteuses.

Le craving: définition et dernières données

Le craving désigne "l'envie irrépressible de consommer la substance" (1) O Guillin et al, 2000), après l'absorption d'une faible quantité de produits (drogues, alcool, cigarette) ou en dehors de toute consommation, des années après un traitement réussi. C'est un état motivationnel subjectif impliquant impulsion à rechercher le produit et à le consommer de façon compulsive. C'est un facteur de maintien et de gravité de la dépendance mais aussi de rechute. Le craving tabagique est associé au syndrome de sevrage de nicotine mais il peut aussi se manifester en dehors du sevrage, longtemps après l'arrêt du tabagisme. Une étude a montré qu'après un an d'arrêt, 50% des ex-fumeurs présentaient un craving périodique et 10% un craving mensuel (2). Le craving est prédictif de l'arrêt du tabac à court ou à long terme. Il doit donc être mesuré lors du sevrage tabagique et lors du suivi après arrêt. Son évaluation est clinique et psychométrique (QSU brief ou Tobacco Craving Questionnaire-TCQ-short form).

Les circonstances favorisantes du craving?

L'offre de tabac tout d'abord, mais aussi l'effet d'amorce (l'inhalation de fumée qui déclenche le craving ou encore la consommation d'autres substances addictogènes comme la caféine), les circonstances liées au contexte extérieur (exemple du fumeur sevré qui a envie de fumer une cigarette après un bon repas, ou lorsqu'il est en état de stress) ou encore le contexte interne (la personne ressent des sentiments habituellement associés à la consommation du produit comme la honte, la culpabilité ou l'euphorie...) Il a été montré que l'exposition à des stimuli visuels (photos ou vidéos en liens avec la fumée ou la cigarette) augmente le désir de fumer (3). Une étude menée chez des ex-fumeurs depuis 1-10 ans a montré que les facteurs associés au craving étaient l'humeur dépressive, la consommation d'alcool et la fréquentation d'un endroit associé au tabagisme (4).

Quel est le mécanisme du craving?

Il existe différents modèles explicatifs. La prise chronique de substances psychoactives, dont la nicotine, modifie de façon durable le fonctionnement des circuits neuronaux. Les travaux réalisés en imagerie montrent une implication mésocorticolimbique (5). De nombreux mécanismes neurobiochimiques seraient impliqués dans le craving (6). La vulnérabilité à la rechute relève de l'interaction au sein des structures sous-corticales (dopamine, Gaba, Glutamate, 5HT...) Plusieurs modèles neurobiologiques ont été proposés: Reward craving (dysrégulation des systèmes dopa/opioïde), Relief craving (Dysregulation GABA/glutamate) Obsessive craving (dysrégulation 5HT).

Des aspects psycho pathologiques sont aussi évoqués, notamment la théorie du conditionnement (des stimuli conditionnels induiraient des réponses conditionnées mimant des symptômes de manque dont le craving serait une expression psychique) et des théories cognitives (balance interne/externe; balance entre deux systèmes positifs (stimuli) et négatifs (sevrage) se régulant l'un l'autre; stratégies de coping et de contrôle du sujet). De nombreuses théories sur le craving co-existent donc.

La prise en charge de l'addiction au tabac doit cibler le syndrome de sevrage (responsable d'échec immédiat du sevrage tabagique) et le craving (risque de rechute à distance).

Les médicaments contre le craving

Il existe des thérapeutiques préventives du craving. Les études ont montré que le Bupropion avait un intérêt dans l'atténuation du craving et qu'il avait une meilleure efficacité dans le craving chez les patients homozygotes pour l'allèle A2 du gène DRD2 (récepteur dopa 2) (7) (8). La forme SR (sustained releases) du Bupropion a montré un intérêt pour l'addiction au tabac non fumé (9). La substitution nicotinique permet la diminution des symptômes de craving (10). Une étude a montré que les formes fortement dosées de substituts nicotiniques oraux réduisent mieux le craving chez les fumeurs très dépendants. (11) Il apparaît que les patches fortement dosés limitent davantage le craving, sans toutefois empêcher ni ce dernier ni la réponse au signal inducteur(12) (13). Enfin, l'association de différentes formes galéniques de substituts nicotiniques facilite le contrôle du craving (14). La varénicline a  montré également  un intérêt dans  la gestion du craving, avec une  efficacité supérieure au Bupropion (15). L'association Varénicline/Bupropion ou Varénicline/TNS est plus efficace pour la gestion du craving que les monothérapies (16) (17).

Des stratégies thérapeutiques sont en cours de développement pour le sevrage tabagique en général dont la gestion du craving tabagique. Les inhibiteurs sélectifs de la  Monoamine oxydase (IMAO) ont montré dans les essais réalisés une efficacité sur le syndrome de sevrage et dans le contrôle du craving (18). Le Topiramate, inhibiteur de la transmission glutamatergique  renforçateur du tonus Gabaergique, est une thérapeutique qui a montré un effet bénéfique dans le traitement du craving dans certaines études (19).  Les agonistes GABA B (Baclofène, Gababentin) présentent un intérêt potentiel dans la gestion du craving  (20). Un essai sur les antagonistes des récepteurs D3 à la Dopamine a indiqué une réduction du craving (21). L'olanzapine (antagoniste de plusieurs récepteurs) n'atténue pas les effets de prise de tabac sur le craving mais atténuerait les stimuli réactifs induisant le craving (22). Le Naltrexone, antagoniste opioïde, à un bénéfice incertain dans le sevrage tabagique. Il semble avoir un intérêt pour limiter le craving (et la prise de poids) chez la femme (23).

Il existe d'autres voies de recherche thérapeutiques. Une concerne l'hypocrétine (orexine) et la leptine, deux peptides. L'hypocrétine 1et 2 ou (Hcrt 1 et Hcrt 2) ou orexine A et B sont deux neuropeptides synthétisés par des neurones dans l'hypothalamus latéral. De récents travaux ont suggéré une implication du système Hcrt dans l'addiction et notamment dans le phénomène de craving. Il a été montré une corrélation négative entre concentration plasmatique d'orexine et craving à la nicotine et une association positive leptine/craving (24). Plusieurs études randomisées et contrôlées ont souligné que la stimulation magnétique transcrânienne répétitive permettaient une réduction du craving (25) (26). Autres perspectives de traitements : une action ciblée sur les récepteurs ou sous-unités de nAchR (récepteurs de l'Acétylcholine) (27).

Solutions non-médicamenteuses contre le craving

Pour traiter le craving, il convient tout d'abord d'agir sur les facteurs qui augmentent ou diminuent le craving. Exemples de facteurs d'augmentation du craving: exposition aux indices, privation de sommeil, restriction alimentaire, vulnérabilité... Les facteurs qui diminuent le craving sont la motivation, l'alimentation, la relaxation et l'exercice, le traitement de la vulnérabilité et la stratégie de coping. Cette dernière consiste à identifier les situations à risque de craving, éviter l'exposition à des situations à risque, préparer des réponses au craving et s'appuyer sur l'entourage et les personnes-soutien. Le soulagement du craving passe aussi par le traitement des troubles anxio-dépressifs, de la consommation d'autres substances psychoactives, de l'impulsivité, autant de facteurs de risque de craving.

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont démontré une efficacité dans le contrôle du craving (28). Les techniques de thérapie cognitivo-comportementales ont pour objectif entre autres l'apprentissage de stratégies de coping. La connaissance puis la maîtrise de ces stratégies permettent d'augmenter la confiance que le fumeur a en ses capacités à atteindre son objectif de ne plus fumer. Exemples de stratégies cognitivo-comportementales utilisées pour faire face à l'envie compulsive de fumer:

-Contrôler les stimulus: connaître les situations déclenchantes (voir des personnes fumer, fatigue, boire de l'alcool...) et mettre en place des stratégies de contrôle du stimulus, par le biais de l'évitement (éviter le contact des fumeurs par exemple), la substitution (apéritif non alcoolisé au lieu d'alcool par exemple) et le changement (boire son café dans un autre endroit et à un autre moment...)

-Mise en place de stratégies cognitives: se souvenir que les envies sont brèves et que cela ne va pas durer, se répéter la liste de ses motivations, penser à autre chose de plaisant, auto-encouragement etc)

-Mise en place de stratégies comportementales: changer de contexte, se lancer dans une activité brève, faire des exercices de relaxation respiratoire, parler à une personne soutenante...

D'autres solutions non médicamenteuses peuvent également aider à contrôler les envies de fumer. Une revue systématique de la littérature ainsi qu'une méta-analyse récente ont montré que l'exercice physique diminue le craving (29). Une session d'activité physique de 5 mn entraine une diminution de la sensation de craving identique à celle obtenue avec un substitut nicotinique oral (30).

Plusieurs études ont indiqué que l'utilisation de la cigarette électronique avait un effet bénéfique sur le craving. Une étude de 2013 avait montré que l'usage de la cigarette électronique avait un effet bénéfique sur le craving (31).

2013) Une étude publiée récemment a conclu de même que la cigarette électronique réduit de façon efficace le craving, notamment chez les personnes les plus dépendantes. Le bénéfice est meilleur lorsque le matériel utilisé est puissant et le taux de nicotine présent dans le e-liquide élevé (32).

La substitution nicotinique à long terme pourrait également être une solution pour gérer le craving, tout comme le tabac non fumé de type snus.

Les recherches sur le mécanisme du craving doivent continuer. Mieux comprendre le craving permettait de développer des traitements spécifiques du craving dans l'aide au sevrage tabagique.

Anne-Sophie Glover-Bondeau (octobre 2015)

Références scientifiques :

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(2)Hughes JR, Craving among long-abstinent smokers: an Internet survey. Nicotine Tob Res. 2010 Apr;12(4):459-62. doi: 10.1093/ntr/ntq009. Epub 2010 Feb 17.

(3) Geier A, Mucha RF, Pauli P.  Appetitive nature of drug cues confirmed with physiological measures in a model using pictures of smoking. Psychopharmacology (Berl). 2000 Jun;150(3):283-91.

(4) Hughes JR, Craving among long-abstinent smokers: an Internet survey. Nicotine Tob Res. 2010 Apr;12(4):459-62. doi: 10.1093/ntr/ntq009. Epub 2010 Feb 17.

(5) Brousse G, Schmitt A, Samalin L, et al. Le craving : Aspects cliniques et thérapeutiques Congrès National de la SFT. Lyon, 2007

(6) Skinner MD, Aubin HJ. Craving’s place in addiction théory : contribution of the majors models. Neurosci Biobehav 2010;30(4):606-23.

(7) Sean P. David, David R. Strong, Marcus R. Munafò, Richard A. Brown, Elizabeth E. Lloyd-Richardson, Paul E. Wileyto, Eden A. Evins, Peter G. Shields, Caryn Lerman, and Raymond Niaura, Bupropion efficacy for smoking cessation is influenced by the DRD2 Taq1A polymorphism: Analysis of pooled data from two clinical trials, Nicotine Tob Res. 2007 Dec; 9(12): 1251–1257.

(8) Marc E Mooney and Mehmet Sofuoglu, Bupropion for the treatment of nicotine withdrawal and craving, Expert Review of Neurotherapeutics Volume 6, Issue 7, 2006, pages 965- 981, Published online: 10 Jan 2014

(9) Lowell C. Dale, Jon O. Ebbert, [...], and Richard D. Hurt, Bupropion SR for the Treatment of Smokeless Tobacco Use, Drug Alcohol Depend. 2007 Sep 6; 90(1): 56–63.

(10)Shiffman S. Effect of nicotine on affective smoking withdrawal symptoms : secondary analysis of a randomized, double blind, placebo controlled clinical trial. Clin Ther 2008 ; 3 30 (8)

(11) Shiffman S. Effect of nicotine on affective smoking withdrawal symptoms : secondary analysis of a randomized, double-blind, placebo- controlled clinical trial. Clin Ther 2008 ; 30(8):1461-75.

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(30)Ussher, Taylor, A., & Faulkner, G. (2012). Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), 1, CD002295

 (31) Dawkins L, et al Nicotine derived from the electronic cigarette improves time-based prospective memory in abstinent smokers. Psychopharmacology (Berl). 2013.

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Sources:

-G Brousse, Le craving Aspects cliniques et thérapeutiques, CMP-B, CHU Clermont-Ferrand

-Dr Jean Perriot, Place du traitement du craving dans le sevrage tabagique, 23ème journée scientifique de l'IRAAT,1ère Journée SCIENCE’TAB – LYON 25 octobre 2012

-Samalin L, Schmitt A, Brousse G, Perriot J, Boutte-Makota V, Llorca PM. Limiter le craving : Y-a-t-il des nouveautés thérapeutiques ? Revue Française de Psychiatrie et Psychologie Médicale 2010 ; XVI (113) :

38-43

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