Institut de Médecine Social et Préventive - Faculté de Médecine - Université de Genève - Suisse et St. George's Hospital Medical School - Londres - U.K.

Questionnaire pour les fumeuses
(et pour celles qui ont arrêté de fumer au cours des 2 dernières semaines)
  • Merci + + + de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire.
  • Vos réponses nous aideront à développer de meilleurs programmes pour aider les femmes à cesser de fumer.
  • Seules les femmes peuvent participer à cette enquête, si elles sont fumeuses de cigarettes ou ont arrêté de fumer au cours des 2 dernières semaines.
  • Si vous êtes enceinte, vous êtes particulièrement bienvenue dans cette enquête.

Veuillez répondre à toutes les questions:
Actuellement, fumez-vous du tabac?
Pendant les 30 derniers jours, au cours de combien de jours avez-vous fumé, approximativement? Au cours de jours / 30
Quand avez-vous fumé votre dernière cigarette?

J'ai fumé ma dernière cigarette il y a ...
 jours
ou heures
ou minutes
Est-ce que votre mari ou votre conjoint fume?
Une question pour les EX-fumeuses.

Depuis combien de temps N'avez PAS fumé quotidiennement?

 Il y a jours que je n'ai PAS fumé quotidiennement
Questions pour les fumeuses:
=> EX-fumeuses et jamais-fumeuses, cliquez ici.
Combien de cigarettes fumez-vous par jour, actuellement? cig./jour, actuellement
Habituellement, combien de temps après vous être réveillée fumez-vous votre première cigarette de la journée? minutes
Avez-vous le projet d'arrêter de fumer?
Combien de tentatives sérieuses pour arrêter de fumer avez-vous faites au cours des 12 derniers mois? tentatives sérieuses, les 12 derniers mois
Combien de temps a duré votre dernière tentative pour arrêter de fumer? Ma dernière tentative a duré
Si vous essayiez d'arrêter de fumer, êtes-vous sûre que vous pourriez y réussir pendant AU MOINS 12 mois?
Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement?
Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée?
Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée?
Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 quel est votre degré de dépendance des cigarettes:

Je NE suis absolument PAS dépendante des cigarettes = 0
Je suis extrêmement dépendante des cigarettes = 100
Pendant combien de temps avez-vous ressenti le besoin urgent de fumer au cours des dernières 24 heures?
Quelle était la force de ce besoin urgent de fumer?

Questions pour toutes:
Indiquez à chaque ligne comment vous vous êtes sentie au cours des dernières 24 heures:

  Aucun

   Léger

   Moyen

 Assez fort

 Très fort
En colère, irritable, frustrée

Anxieuxe, inquiète

Humeur déprimée, triste

Besoin urgent de fumer

Difficultés de concentration

Appétit augmenté, faim

Insomnies, problèmes de sommeil, réveil durant la nuit

Agitée, nerveuse

Impatiente

Constipation

Vertiges, étourdissements

Toux

Aucun

Léger

Moyen

Assez fort

Très fort
Davantage de rêves et de cauchemars

Nausées

Mal de gorge

Aphtes dans la bouche

Somnolente, endormie

Douleurs dans les jambes

Mal de tête

Transpiration

Frissons, tremblements

Diarrhée

Fatigue

Mal de dos

Aucun

Léger

Moyen

Assez fort

Très fort

Voici quelques questions sur vous-même:
Quel âge avez-vous? J'ai ans
Quel est votre poids? kilos + grammes
Etes-vous...?
Dans quel pays habitez-vous?
Quelle est votre profession?
Comment décririez-vous le revenu de votre ménage, comparé au revenu moyen des autres ménages de votre pays?
Quel est votre groupe ethnique?

Autre, précisez:

Etes-vous actuellement enceinte?
Suivi:
Nous aimerions vous contacter dans une semaine, pour vous poser encore quelques questions.
Si vous souhaitez y répondre, veuillez indiquer votre prénom et votre adresse e-mail:		 Prénom:
E-mail:
Archivage des réponses:
Nous souhaitons archiver vos réponses en format électronique, pour réaliser des analyses statistiques (dans un format anonyme), et pour contacter les participantes qui souhaient répondre au questionnaire de suivi.
- Si vous ne souhaitez PAS que vos réponses soient archivées, veuillez cocher cette case:

  • Si vous n'êtes PAS enceinte, veuillez cliquer sur le bouton ci-dessous pour passer à la suite.

  • Si vous êtes enceinte, ne cliquez pas, le questionnaire continue:

Questions pour celles qui sont actuellement enceintes:
Depuis combien de semaines êtes vous enceinte? Je suis enceinte depuis semaines
Combien de cigarettes fumiez-vous par jour avant d'être enceinte, environ? cig./jour, avant ma grossesse
Est-ce que le goût des cigarettes est aussi plaisant actuellement qu'avant votre grossesse?
Pendant votre grossesse, avez-vous ressenti un furieuse envie de consommer certains aliments ou certaines boissons, ou d'autres substances?
Si oui, de quels aliments, boissons ou substances avez-vous eu envie?
Pendant votre grossesse, avez-vous ressenti de l'aversion pour des aliments, c'est-à-dire, avez-vous été dégoûtée par certains aliments, boissons ou d'autres substances?
Si oui, par quels aliments, boissons ou substances avez-vous / êtes vous dégoûtée ?
Veuillez indiquer si vous avez ressenti les choses suivantes au cours des 7 dernier jours:

Pas du tout

Un peu

Modérément

Beaucoup

Extrêmement
Je me suis sentie privée de mes plaisirs habituels (p.ex. l'alcool).

J'ai imaginé recommmencer à fumer après la naissance de mon bébé

J'ai eu des nausées, je me suis sentie mal

J'ai vomi

Cliquez ici pour passer à l'étape suivante:

[Modifié par Jean-Fr. Etter , 24 Nov 2008]