Geben Sie das Rauchen auf! Der Gratis-Rauchertyp-Test von TIP Total Individual Program hilft Ihnen dabei und erhöht nachweislich Ihre Chancen, rauchfrei zu bleiben.

 

Aufgrund Ihrer Antworten erhalten Sie eine individuelle Auswertung, die es Ihnen leichter machen wird, das Rauchen aufzugeben oder ehemalige/r Raucher/in zu bleiben. Sie können den Fragebogen mehrmals ausfüllen und so Ihre Fortschritte im Rahmen dieses Programms erkennen. Die Teilnahme ist gratis. Beantworten Sie bitte alle Fragen, indem Sie die entsprechende Zahl umkreisen. Geben Sie bitte pro Frage nur eine Antwort.

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Heutiges Datum:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tag

Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Monat

2007 2006 2005 2004 2003 Jahr

Machen Sie bitte die folgenden Angaben zu Ihrer Person, damit wir Ihnen Ihre individuelle Auswertung zusenden und Sie für die Fortsetzung des Programms kontaktieren können.

Name:
Vorname:
Strasse, Nr :
PLZ:
Ort:
Tel:
Fax:
E-mail:

1

Rauchen Sie zur Zeit?

Täglich Gelegentlich (nicht jeden Tag) Nie

		Nein, überhaupt nicht	Ja, ein wenig	Ja, ziemlich stark	Ja, sehr stark	Ja, extrem stark
2	Hatten Sie im Verlauf der letzten 7 Tage das dringende Bedürfnis zu rauchen?
3	Falls Sie bereits einmal versucht haben, das Rauchen aufzugeben: Hatten Sie bei Ihrem letzten Versuch das dringende Bedürfnis zu rauchen?

Geben Sie bei den folgenden Aussagen bitte an, ob Sie diesen zustimmen:

		Absolut nicht	Eher nicht	Mehr oder weniger	Eher ja	Absolut
4	Ich rauche sehr gerne.
5	Meine Gesundheit wird durch das Rauchen sehr stark gefährdet.

In der folgenden Liste sind verschiedene Situationen aufgeführt, in denen Sie unter Umständen das Bedürfnis zu rauchen verspüren.

Geben Sie bitte an, wie oft Sie zurzeit wie folgt vorgehen ...

	Geben Sie bitte an, ob Sie sicher sind, in diesen Situationen auf das Rauchen VERZICHTEN zu können.	Ich bin... überhaupt nicht sicher,	nicht sehr sicher,	mehr oder weniger sicher, oder weniger sicher,	ziemlich sicher	absolut sicher,
		...dass ich auf das Rauchen verzichten kann...
6	wenn ich nervös bin.
7	wenn ich das dringende Bedürfnis nach einer Zigarette verspüre.
8	wenn ich mit Freunden ausgehe.
9	wenn ich deprimiert bin.
10	nach dem Essen.

		Nie	Manchmal	Häufig	Sehr häufig	Ständig
11	Ich erzähle meinen Freunden und Bekannten von meinen Bemühungen, das Rauchen aufzugeben.
12	Ich versuche, die erste Zigarette des Tages möglichst lange hinauszuzögern.
13	Damit ich nicht zum Rauchen verführt werde, meide ich Orte, an denen geraucht wird.

 

14

Welche der folgenden Aussagen beschreibt Ihre gegenwärtige Situation am besten? (Diese Frage muss unbedingt beantwortet werden.)

- Ich bin Raucher/in, und habe nicht die Absicht, das Rauchen in den nächsten 6 Monaten aufzugeben - Ich bin Raucher/in, doch habe ernsthaft vor, das Rauchen in den nächsten 6 Monaten aufzugeben - Ich bin Raucher/in, doch habe mich entschieden, das Rauchen in den nächsten 30 Tagen aufzugeben - Ich bin ehemalige/r Raucher/in und habe das Rauchen vor weniger als drei Monaten aufgegeben - Ich bin ehemalige/r Raucher/in und habe das Rauchen vor mehr als drei Monaten aufgegeben

15

Sind sie bereits dabei, sich das Rauchen abzugewöhnen?

Ja Nein

16

Waren Sie in den letzten vier Wochen traurig und niedergeschlagen?

Ständig Sehr häufig Recht häufig Manchmal Selten Nie

17

Haben Sie schon einmal pharmazeutische Produkte benutzt, die Nikotin enthalten (Pflaster, Kaugummi, Lutschtabletten usw.)?

Ja Nein

18	Benutzen Sie zurzeit ein pharmazeutisches Produkt, das Nikotin enthält (Pflaster, Kaugummi, Lutschtabletten usw.)?	Nein Ja, gelegentlich (nicht jeden Tag)... Ja, täglich
19	Falls ja, welches und wie viele dieser Produkte benutzen Sie zurzeit im Durchschnitt pro Tag?	Pflaster pro Tag Kaugummi(s) pro Tag Lutschtablette(n) pro Tag
20	Falls Sie gegenwärtig das Nicotinell Pflaster benutzen: Welche Dosis setzen Sie ein?	1 (stark), 21 mg 2 (mittel), 14 mg 3 (leicht), 7 mg
21	Falls Sie gegenwärtig den Nicotinell Kaugummi benutzen: Welche Dosis setzen Sie ein?	4 mg 2 mg

22

Möchten Sie die Liste der Zusätze erhalten, die in der Schweiz für Zigaretten zugelassen sind?

Ja Nein

Nachfolgend einige Fragen zu Ihrer Person und Ihrem Umfeld:

23	Sind Sie?	männlich weiblich
24	Ihr Geburtsjahr?	1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900
25	Haben Sie (oder leben Sie mit ) Kinder/n im Alter von unter 18 Jahren?	Ja Nein
26	Raucht Ihr/e Ehegatte/Ehegattin bzw. Ihr/e Partner/in?	Nein, nie Ja, gelegentlich Ja, regelmässig
27	Falls Sie sich entschliessen, das Rauchen aufzugeben: Werden Sie von Ihrem/Ihrer Ehegatten/Ehegattin bzw. Ihrem/Ihrer Partner/in bei Ihren Bemühungen unterstützt?	Ja, er/sie unterstützt mich stark Ja, er/sie unterstützt mich ein wenig Nein, er/sie unterstützt mich überhaupt nicht Nein im Gegenteil, er/sie ermuntert mich zum Rauchen

28	Wir möchten Ihre Antworten auf einem Datenträger speichern, damit wir Ihnen beim nächsten Kontakt mitteilen können, ob Sie in diesem Programm Fortschritte machen, und damit wir in anonymer Form statistische Analysen vornehmen können. Kreuzen Sie bitte das nebenstehende Feld an, wenn Sie nicht möchten, dass Ihre Antworten gespeichert werden.
29	Beantworten Sie diesen Fragebogen zum ersten Mal?	Ja Nein
30	Wenn Sie bereits an diesem Programm teilgenommen haben, geben Sie bitte Ihren persönlichen Code an, damit wir Ihnen mitteilen können, ob Sie seit dem letzten Mal Fortschritte gemacht haben. Dieser Code ist auf Ihrer letzten Auswertung angegeben (3 Buchstaben und 4 Zahlen, z.B. ABC1234).	persönl. Code

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Fragen an Raucher/Innen. (ehemalige Raucher/innen bitte fortfahren bei Frage 39).

31	Wie viele Zigaretten rauchen Sie durchschnittlich pro Tag?	Zig. / Tag
32	Wie lange dauert es in der Regel, bis Sie nach dem Erwachen Ihre erste Zigarette rauchen?	Minuten
33	Wieviel geben Sie durchschnittlich pro Tag für Zigaretten aus?	CHF Euros Dollars Livres / Tag

34	Haben Sie in den letzten zwölf Monaten versucht, das Rauchen aufzugeben, UND ist es Ihnen gelungen, während mindestens 24 Stunden nicht zu rauchen?	Ja Nein
35	Befürchten Sie zuzunehmen, wenn Sie das Rauchen aufgeben?	Ja Nein
36	Befürchten Sie, unter Schlaflosigkeit zu leiden, wenn Sie das Rauchen aufgeben?	Ja Nein
37	Werden Sie bei Ihrem nächsten Aufhörversuch ein nikotinhaltiges Produkt verwenden (Pflaster, Kaugummi, Lutschtabletten usw.)?	Ich will das Rauchen nicht aufgeben Ja, ich werde eines dieser Produkte verwenden Nein, ich werde kein solches Produkt verwenden Ich weiss nicht
38	Endgültig das Rauchen aufzugeben wäre für Sie:	unmöglich sehr schwierig eher schwierig eher einfach sehr einfach

Für Raucher/innen ist der Fragebogen damit abgeschlossen, VIELEN DANK!
Überprüfen Sie bitte, ob Sie alle Fragen (insbesondere die Frage 14) beantwortet haben

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Fragen an ehemalige Raucher/innen

39

Seit welchem Datum rauchen Sie nicht mehr?

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Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember ember Monat

2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 Jahr

40	Beabsichtigen Sie, während der nächsten 30 Tage ein nikotinhaltiges Produkt zu benutzen (Pflaster, Kaugummi, Lutschtabletten usw.)?
	- Nein, ich möchte während der nächsten 30 Tage kein solches Produkt benutzen. - Ja, ich möchte während der nächsten 30 Tage ein solches Produkt benutzen. - Ja, ich bin fest entschlossen, während der nächsten 30 Tage ein solches Produkt zu benutzen. - Ich weiss nicht...

41	Haben Sie zugenommen, nachdem Sie das Rauchen aufgegeben hatten?	Ja Nein
42	Litten Sie unter Schlaflosigkeit, nachdem Sie das Rauchen aufgegeben hatten?	Ja Nein
43	Sind Sie sicher, dass Sie nie mehr mit dem Rauchen beginnen?	Absolut sicher Ziemlich sicher Nicht sehr sicher Überhaupt nicht sicher

Überprüfen Sie bitte, ob Sie alle Fragen (insbesondere die Frage 14) beantwortet haben.!

Besten Dank für Ihre Mitarbeit